Classificazione ed eziologia delle anemie del cane e del gatto

Ogni quadro morboso è caratterizzato da una peculiare forma di anemia, conoscere i criteri di classificazione delle anemie nel cane e nel gatto, è fondamentale per la diagnosi e la cura di questi stati morbosi.

Le anemie sono rappresentate da un’alterazione quantitativa dei GR e dell’emoglobina.

Criteri di classificazione

Sono 4 i criteri di classificazione da tenere in considerazione

• ENTITA’
• MORFOLOGIA
• MECCANISMO PATOGENETICO
• GRADO DI RIGENERAZIONE
  

Secondo questi criteri andremo a classificarle sistematicamente.

1)Entità:

Richiede la valutazione dell’ematocrito. Questo può essere ricavato da una macchina conta globuli oppure tramite centrifugazione in capillari a 10.000-12.000 per 10 minuti. Gli ematocriti degli emogas analisi sono da giudicarsi inattendibili.

• Le anemie lievi e moderate sono di solito conseguenza di patologie non primariamente ematiche.
• Le severe e molto severe sono sicuramente da ricondurre ad una patologia primaria del sangue, come emorragie e fenomeni emolitici.

2)Morfologia:

Lo studio della morfologia utilizza due valori:

• MCV (volume corpuscolare medio) le distingue in macro/normo/micro-citiche.
• MCHC (che esprime la concentrazione media dell’emoglobina nei GR) le distingue normo/ipo-cromiche

Tabella per la classificazione morfologica delle anemie

AR-Anemie rigenerative NR-Anemie non rigenerative PR-Anemie parzialmente rigenerative

3)Meccanismo patogenetico:

1. Emolitica da distruzione delle emazie
2. Perdita
3. Mancata produzione

3.1)Emolitica ( imponente distruzione di una massa eritrocitaria rilevante)

Classificazione:

• Entità: Severa
• Morfologia: inizialmente Normocitica/Normocromica in uno stato prerigenerativo. Immediatamente dopo fenomeni anemizzanti acuti non saranno presenti precursori eritroidi e segni di rigenerazione. Sono necessari 3/4 giorni a finché lo stimolo ipossico non induca il midollo a rilasciare eritrociti immaturi. Dopo questo lasso di tempo Macrocitca/Ipocromica per incapacità dei precursori eritroidi di sintetizzare una quantità adeguata di emoglobina perché immessi in circolo in maniera precoce.
• Meccanismo patogenetico: Distruzione per fenomeni autoimmuni, immunomediati, tossici ecc (vedi eziopatogenesi)
• Grado di rigenerazione: Marcato, ma se gli anticorpi sono rivolti anche verso i precursori eritroidi, o si sia ancora in uno stadio prerigenerativo le anemie saranno non rigenerative.

Per la diagnosi di queste anemie è importante la valutazione microscopica dello striscio ematico, in cui si valutarà:

• sferociti (non osservabili nel gatto)
• Cellule fantasma
• reticolociti e policromatofili per µl, indice reticolocitario
  (rilevabile solo nel cane) superiore a 3
• proteine plasmatiche normali o lievemente aumentate,
• auto agglutinazione (suggestiva elle anemie emolitiche post trasfusione)
• schistociti
• importante anisocitosi e policromasia
• Elementi cellulari prematuri es. NRBC
• IR nel cane che si attesta intorno a 4

Eziopatogenesi:

• Immunomediata: da parassiti come Haemobartonella felis e canis, Babesie, FeLV, o farmaci (levamisolo nel cane,  propiltiuracile nel gatto), trasfusioni incompatibili. Le autoimmuni non prevedono la mediazione di antigeni non self per l’attivazione del sistema immunitario.
• Per danni ossidativi: si manifestano con corpi di Heinz (si possono osservare con colorazione e lettura dello striscio ematico). Le cause nel cane sono: intossicazione da zinco, cipolle, vit. K3, glicole propilenico, benzocaina, rame, zinco, paracetamolo. Nel gatto: blu di  metilene, paracetamolo, fenacetina, fenazopiridina, prpofol, glicole propilenico, cipolla.
• Alterazioni metaboliche e/o carenze enzimatiche: deficienza di piruvato chinasi o ipofosfatemia.
• Da stress meccanico: in corso di micro e macroangiopatie (emangiosarcomi e linfomi soprattutto splenici, DIC)

NB I criteri di classificazione e studio per le anemie del cane e nel gatto possono differire in alcuni punti. Questo è vero soprattutto per l’anemia emolitica; ad esempio l’IR si può valutare solo nel cane, nel gatto è praticamente impossibile distinguere gli sferociti.

3.2) Da perdita:

Causate da perdita di sangue acuta o cronica, siidentificano in 3 tipi morfologici:

• Normocitiche/Normocromiche sono le anemie acute in fase prerigenerativa e le anemie croniche. Questo tipo di anemia se dovuta ad uno stillicidio ematico cronico, con carenza di ferro ha nell’anemia microcitica ipocromica la sua naturale evoluzione. NB in realtà queste forme di anemia sono sovrapponibili a diversi quadri morbosi come malattie renali, endocrine e malattie croniche.
• Macrocitiche/Ipocromiche le acute in fase rigenerativa
• Microcitiche/Ipocromiche le croniche

Classificazione delle Normocitiche Normocromiche

• Entità: Da Severa/Molto severa
• Morfologia: Normocitca normocromica anemia prerigenerativa. Non sono ancora apprezzabili le caratteristiche rigenerative. Tempo di latenza tra emorragia e risposta midollare, di circa 3/4 giorni.
• Meccanismo patogenetico: Emorragia acuta
• Grado di rigenerazione: Normale nella fase prerigenerativa. Si manterrà come tale finché lo stimolo ipossico, dovuto alla perdita di massa eritrocitaria, possa innescare una risposta midollre adeguata a rimpiazzare i GR persi. 3/4 giorni.

Classificazione delle Macrocitiche Ipocromiche

• Entità: moderata/severa. Meno severe della precedente in quanto si comincia a ricostituire l’eritrione
• Morfologia: Macrocitca Ipocromica
• Meccanismo patogenetico: Emorragia acuta
• Grado di rigenerazione: Marcatamente rigenerative

Eziopatogenesi

Entrambi i tipi prevedono la stessa patogenesi. Si riferiscono ad emorragie traumatiche o associate a disturbi coagulativi da avvelenamenti da rodenticidi e/o epatopatie. Anche il dismicrobismo intestinale può generare una carenza di Vit. K.

Classificazione delle Microcitiche/Ipocromiche

• Entità: Lieve/moderata/severa
• Morfologia: Microcitca Ipocromica
• Meccanismo patogenetico: Emorragia cronica, deplezione delle riserve di ferro
• Grado di rigenerazione: Parzialmente o poco rigenerativa

Eziopatogenesi:

Stillicidio ematico con carenza di ferro secondaria. Emorragie croniche di apparati o organi, (es: ulcere gastroentriche), parassitosi importanti, neoplasie. Tutte daranno delle anemie riconducibili ad una mancanza di ferro, a maggior ragione se associate ad uno stato infiammatorio cronico. Le condizioni patologiche, in primis la carenza di ferro, impediscono ai precursori eritroidi di sintetizzare una quantità adeguata di emoglobina; le divisioni cellulari continuano in vano, a finché la concentrazione di emoglobina all’interno del globulo rosso risulti adeguata.

3. 3) Mancata produzione

Queste anemie si manifestano per patologie primarie e patologie che lo coinvolgono secondariamente. Sono quelle caratterizzate da una moltitudine di fattori eziopatogenici. Si classificano in due macro gruppi Normocitica/Normocromica e Macrocitca/Normocromica.
Queste anemie sono di solito secondarie ad altri processi patologici di altri organi e apparati

Classificazione Macrocitca/Normocromica

• Entità: Severa/molto severa
• Morfologia: Macrocitca/Normocromica
• Meccanismo patogenetico: deficienza di Vit b12 e folati, FeLV, patologie midollari primarie.
• Grado di rigenerazione: Non rigenerativa

Eziologia

Secondo il parere dell’autore sono gli stadi anemici in cui la morfologia eritrocitaria è riconducibile ad uno stato displasico, in quanto la macrocitosi ha senso se ricondotta ad uno stato e stadio rigenerativo.

Queste sono: FeLV (può presentarsi con macrocitosi in assenza di reticolociti), carenza di vit. B 12 e folati (malassorbimento, enteropatie), disordini del midollo. Sono anche queste non rigenerative di entità importante, al pari delle gravi emorragie da perdita, ma la sintomatologia in questi casi sarà meglio compensata rispetto alle precedenti perché cronica. Se invece i pazienti si presentano per anemia da perdita o distruzione le manifestazioni cliniche saranno acute e assimilabili anche ad uno stato di Shock.

Classificazione Normocitiche/Normocromiche

• Entità:
  Solitamente Lievi
  Severe le prerigenaritive. D/D
  Moderate quelle dovute a stati infiammatori, soprattutto nel gatto.
• Morfologia: Normocitiche/Normocromiche
• Meccanismo patogenetico: Da mancata produuzione
• Grado di rigenerazione: Non rigenerative

Eziologia

Queste anemie sono di solito secondarie ad altri processi patologici di altri organi e apparati e sono:
Anemie prerigenerative
Malattie infiammatorie
Anemie da malattie croniche
Disordini del midollo osseo
Patologie renali
Disendocrinie

4)Grado di rigenerazione

Si classificano in

• 1) Rigenerative
• 2) Poco rigenerative
• 3) Non rigenerative

Vedi Tabella per la classificazione morfologica delle anemie

4.1 Anemie rigenerative o meglio marcatamente rigenerative

Sono quelle emolitice ed emorragiche acute. L’indice reticolocitario IR, è superiore a tre nelle anemie emolitiche, resta comunque ben superiore a due nelle anemie emorragiche. Anche se l’IR reticolocitario secondo alcuni autori non è un indice così affidabile per la distinzione di un’anemia emorragica da una autoimmune, secondo il parere e l’eperienza dell’autore, resta soprattutto se incorciato con altri dati trattati in precendenza, un indice importante per la diagnosi di malattia emolitica. Naturalmente questo è vero solo per il cane.

Criteri analitici per questo tipo di classificazione sono: una stima percentuale dei reticolociti, ed eventualmente dell’indice reticolocitario. Possiamo poi valutare anisocitosi (RDW), policromasia (HDW), il volume eritrocitario medio (MCV), presenza di precursori eritroidi come metarubrociti e corpi di Howell jolly (vestigia di materiale nucleare dei precursori dei GR); questi sono tutti indicatori di rigenerazione. I precursori eritroidi e i corpi di Howell Jolly sono rilevabili solo tramite lettura dello striscio. La percentuale dei reticolociti può essere stimata tramite apposite colorazioni del campione e conta ottica, oppure tramite conta globuli.  Gli altri sono tutti valori strumentali ricavati dai contaglobuli.

Classificazione

• Entità: severe/molto severe
• Morfologia: sono anemie Macrocitiche Ipocromiche
• Meccanismo patogenetico: da perdita e da distruzione
• Grado di rigenerazione: marcato

4.2 Semirigenerative

Sono caratterizzate da carenza di ferro

Classificazione

• Entità: Lieve/moderata
• Morfologia: Microcitiche ipocromiche
• Meccanismo patogenetico; Ipoproliferativa
• Grado di rigenerazione: Non rigenerative/semirigenerative. In questo caso l’indice reticolocitario sarà appena sopra l’uno. Per alcune in una fase subclinica l’anemia sarà marcatamente rigenerativa.

Eziologia

Queste sono dovute ad emorragie per stillicidio (per neoplasie o ulcere gastrointestinali) o parassitosi importanti.

4.3 Non rigenerative

Sono le più frequenti, sono caratterizzate dal fatto di essere tutte Normocromiche e ipocromiche se prerigenerative o normocromiche se non rigenerative
Vedi Tabella per la classificazione morfologica delle anemie

Classificazione Macrocitiche

• Entità: Moderata/Severa
• Morfologia: Macrocitiche Normocromiche
• Meccanismo patogenetico: Mancata produzione
• Grado di rigenerazione: Non rigenerative

Eziologia

Carenze di Vit. B12 e folati (per malassorbimento e patologie intestinali) comunque rare, FeLV e anemie associate a patologie del midollo.

Classificazione; Normocitiche

• Entità: Lieve/moderata
• Morfologia: Normocitiche Normocromiche
• Meccanismo patogenetico: Da mancata produzione
• Grado di rigenerazione: Non rigenerativa

Eziologia

Anemie da malattie infiammatorie e malattie croniche, anemie ipoproliferative da disordini del midollo osseo, anemia da malattie renali, in corso di disendocrinie (ipotiroidismo, ipoadrenocorticismo).

Classificazione Microcitiche

• Entità: Lieve/Moderata
• Morfologia: Microcitiche Normocromiche
• Meccanismo patogenetico: Mancata produazione
• Grado di rigenerazione: Non rigenerativa

Eziologia

Shunt porto sistemici.

Questo riassunto vuole essere solo orientativo nell’approccio alla classificazione delle anemie, ogni aspetto trattato in questa pagina meriterebbe un valido approfondimento.

EXTRA valutazione delle proteine plasmatiche

La valutazione delle proteine plasmatiche può essere di aiuto per la distinzione delle anemie emorragiche dalle emolitiche, in quanto queste da un punto di vista clinico e di semeiotica di laboratorio, almeno in fase rigenerativa, possono apparire del tutto simili. Le proteine plasmatiche saranno basse in caso di fenomeni emorragici. Queste saranno rilevabili come tali solo dalle 24 ore seguenti l’evento, cioè quando l’emodiluizione, per richiamo di liquidi dal LEC e LIC, diluirà anche le proteine plasmatiche. In corso di anemia autoimmune o immunomediata, le proteine plasmatiche rientreranno nella norma o saranno appena elevate.

Per approfondimenti